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Su Nombre:
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Dirección De la Calle:
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Ciudad:
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Estado:
Código
postal:
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Número De Teléfono:
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Dirección del E-mail: (Incluya
si usted quisiera que le enviáramos remisiones a través
del email)
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Localización para el cuidado de niño:
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Cerca De Hogar
Cerca De Trabajo
Otro
Describa
otro:
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¿Es usted actualmente un estudiante?
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Patrón:
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Patrón Del Esposo:
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(Termine la sección de dirección
del trabajo si usted está solicitando remisiones del cuidado
de niño cerca de su lugar de trabajo.)
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Dirección Del Trabajo:
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Ciudad:
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Estado:
Código
postal:
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| Número
De Teléfono:
:
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¿Es usted elegible para el subsidio público?
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¿Cuándo
usted necesitan cuidado comenzar? (proporcione
la fecha)
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Fechas del nacimiento de los niños que necesitan cuidado:
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Los días necesitaron:
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Domingo
Lunes
Martes
Miercoles
Jueves
Viernes
Sabado |
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Las horas de cuidado necesitaron:
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A partir del
Hasta
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Tipo de cuidado:
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Centro
Familia casera
Pre-entrenamiento
Edad De la Escuela |
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Si la edad de la escuela, proporciona por favor el nombre de la escuela:
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¿Quién le refirió a 4C?
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¿Cuántos
están en su casa?
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Su Edad:
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18 o menos
19-20
21-64
65 o excedente |
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Lengua hablada lo más a menudo posible en su hogar
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¿Comentarios
o información adicionales?
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