Información del contacto
Los artículos en Azul se Requieren
Nombre Apellido Dirección Ciudad Estado Alabama Alaska Alberta American Samoa Arizona Arkansas British Columbia California Canal Zone Colorado Connecticut Delaware District of Columbia Florida Georgia Guam Hawaii Idaho Illinois Indiana Iowa Kansas Kentucky Louisiana Maine Manitoba Maryland Massachusetts Michigan Minnesota Mississippi Missouri Montana Nebraska Nevada New Brunswick New Hampshire New Jersey New Mexico New York Newfoundland North Carolina North Dakota Northern Mariana Is Northwest Territories Nova Scotia Nunavut Ohio Oklahoma Ontario Oregon Pennsylvania Prince Edward Island Puerto Rico Quebec Rhode Island Saskatchewan South Carolina South Dakota Tennessee Texas Trust Territories Utah Vermont Virgin Islands Virginia Washington West Virginia Wisconsin Wyoming Yukon (Click here to choose) Código Postal Teléfono Casa Otro Teléfono E-mail / Correo Electonico
Clark County, Indiana Floyd County, Indiana Harrison County, Indiana Breckinridge County, Kentucky Bullit County, Kentucky Grayson County, Kentucky Hardin County, Kentucky Henry County, Kentucky Jefferson County, Kentucky Larue County, Kentucky Marion County, Kentucky Meade County, Kentucky Nelson County, Kentucky Oldham County, Kentucky Shelby County, Kentucky Spencer County, Kentucky Trimble County, Kentucky Washington County, Kentucky (Click here for choices) (Si su condado no está en la lisa, usted no es elegible para solicitar este servicio con 4-C.) Para encontrar el nombre y el número de la agencia que sirve su condado en Kentucky, oprima aquí Return to home
Clark County, Indiana Floyd County, Indiana Harrison County, Indiana Breckinridge County, Kentucky Bullit County, Kentucky Grayson County, Kentucky Hardin County, Kentucky Henry County, Kentucky Jefferson County, Kentucky Larue County, Kentucky Marion County, Kentucky Meade County, Kentucky Nelson County, Kentucky Oldham County, Kentucky Shelby County, Kentucky Spencer County, Kentucky Trimble County, Kentucky Washington County, Kentucky (Click here for choices)
(Si su condado no está en la lisa, usted no es elegible para solicitar este servicio con 4-C.) Para encontrar el nombre y el número de la agencia que sirve su condado en Kentucky, oprima aquí
Return to home
¿Está trabajando actualmente? Si no, valla a School. (Escuela)
sí no
Empleo
Nombre del Patrón Número de teléfono del trabajo ¿Cuántas horas trabaja a la semana?
¿Cuánto usted hace por hora?
¿Contesta si, cuántas horas por semana?
Nombre Apellido
El Nombre Del Patrón Del Otro Padre El Número De Teléfono Del Trabajo Del Otro Padre ¿Cuántas horas trabaja a la semana?
¿Cuánto el otro padre hace por hora?
Número de miembros en su casa Inclúya su esposo (si es aplicable), padre y/o madre de niños si vive en casa, y niños que usted tenga custodia legal.
Fechas de nacimiento de todos los niños en casa
¿Cada cuan to tiempo? Si usted no recibe la ayuda de niño regular, proporcione los detalles en la sección de comentario en el fondo del uso.
semanal dos veces por semana dos veces al mes mensual
Si es que cantidad?
Si es sí, cantidad:_________ por mes
4-C Abastecedor del cuidado de niño Amigo/Relativo Patrón Otra (Chasque aquí para elegir)
¿Usted ha perdido recientemente ayuda del cuidado de niño?
Sí No
Si sí, porqué?
Aumento en salario en TANF Pension Cuimenticia / Manutencion Desempleo Se Mudo Union Matrimonial Otro
¿Qué tipo de cuidado de niño usted está utilizando actualmente?
Centro del Cuidado de Niño Cuidado de Niño en casa de Familia Familia Otro (No Familia)
¿A por cuántos niños usted paga actualmente?
1 2 3 4+
¿Cuánto usted paga por semana?